病歷書寫有哪些要求?

　　真實性：如實反映病情，詢問病史時不能有暗示性及想當然的看法。

　　系統(tǒng)性：主要癥狀必須按正規(guī)要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。

　　完整性：各項資料均需按序收集。

　　時效性：住院病歷和完全病歷應在入院后24小時內(nèi)完成;危重及搶救患者應及時記錄首次病志，并隨時記錄搶救治療情況。

　　規(guī)范性：文筆精練，術語準確，字跡整潔;簡化字及外文縮寫字母一律按國家規(guī)定或國際慣例格式書寫，不得自行濫造。

　　審閱與簽名：病歷需經(jīng)上級醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責任。修改過多應重新抄寫，切忌剪貼或涂擦。

病歷丟失可以補辦嗎?

　　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有義務按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料。當患者提出要求查閱、復制病歷資料時，醫(yī)療機構應當及時提供。

　　患者需要向醫(yī)療機構遞交書面申請書，說明病歷遺失的情況并請求補辦。醫(yī)療機構會要求患者提供有效的身份證明以及相關的法定證明材料，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成病歷的補辦。補辦的病歷資料應當與原始病歷內(nèi)容一致，并加蓋醫(yī)療機構的證明印記，以確保其真實性和有效性。

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